O campo de actividade dos substitutos arteriais continua ainda hoje a ser iluminado pelo contributo notável de Alexis Carrell, todo ele levado a efeito nos EUA e no início do século. Carrell trabalhou exclusivamente no laboratório e no animal de experiência e descreveu os princípios técnicos da realização das anastomoses vasculares, bem como o comportamento dos transplantes vasculares, homólogos e heterólogos, arteriais ou vertosos(1,2,3). A aplicação clínica dos princípios e obra de Alexis Carrell só encontrou plena realização cerca de meio século depois, visto que necessitou da descoberta e desenvolvimento de muitos outros aspectos que estiveram na base do desenvolvimento da cirurgia arterial reconstrutiva, como é o caso da angiografia, da transfusão sanguínea, da heparina ou dos antibióticos, para só citar alguns(4).

Autoenxertos - As artérias do próprio indivíduo constituem o material ideal para a substituição arterial, mas só em condições muito excepcionals podem ser realizadas, por razões de disponibilidade, pois não é fácil ceder uma artéria de dimensão razoável sem causar inconvenientes ou danos sérios ao órgão por ela irragado.

Não há referência histórica sobre quem terá utilizado pela primeira vez na clínica um autoenxerto arterial; os sectores onde são mais frequentemente empregues na actualidade são a revascularização renal, onde se utilizam artérias hipogástricas, esplénicas ou hepáticas, ou a revascularização do miocárdio utilizando mamaria interna, gastroepiplóica ou outras artérias de calibre idêntico.

O emprego de veias do próprio a substituir artérias fundamenta-se nos trabalhos de Carrell, embora a primeira citação da sua utilização clínica date de 1906, por Goyannes(5) (Fig. l), que tratou um aneurisma da artéria popliteia fazendo-o substituir por uma veia colateral. No entanto, foi Jean Kunlin(6), em 1948, que deu início à era da utilização sistemática da veia safena autóloga, primeiro na revascularização dos membros inferiores e mais tarde na cirurgia das coronárias e na revascularização visceral, permanecendo, até à actualidade, como um excelente material de substituição das artérias de pequeno e médio calibre.

Em 1968 Sparks(7) introduziu um conceito original que se baseava na criação prévia de um autoenxerto desenvolvido no tecido celular subcutâneo, na sequência da introdução de um mandaril coberto por uma malha de tecido sintético, tendente a criar uma reacção de incorporação fibrosa - e após ter atingido a maturação, procedia-se à utilização do enxerto neo-formado. Os resultados práticos porém não foram satisfatórios e a ideia foi rapidamente abandonada.

Homoenxertos - Homoenxertos arteriais recolhidos de cadáveres foram utilizados pela primeira vez no homem, em 1948, por Roberto GrossW, no tratamento substitutivo da coartação aórtica. Ch. Bubost(9) e J. Oudot(10) empregaram-nos na correcção do aneurisma e da obstrução aórtica e Cooley e DeBakey(11) utilizaram-nos no tratamento de aneurismas da aorta torácica.

Fig. 1 - Tratamento de um aneurisma da artéria popliteia com recurso a um autoenxerto venoso, efectuado por Goyannes 5 no ano de 1906.

Szilagyi(12), Darling e Linton(13) foram grandes percusores do seu emprego na revascularização periférica, mas um conjunto de alterações degenerativas que em pouco tempo loram sendo descritas, inviabilizaram o seu funcionamento e foram abandonados da prática clínica.

Veias homólogas, removidas igualmente de cadáveres ou após excisão cirúrgica e preservadas pelo frio foram e tem sido empregues esporadicamente na cirurgia de revascularização periférica ou ainda no acesso vascular à hemodiálise, com resultados que até ao momento se podem considerar contraditórios(14).

Em 1975, Dardik(5) introduziu um novo tipo de homoenxerto baseado na veia umbilical, a qual é objecto de um conveniente tratamento com gluteraldeido, que visa a remoção do seu componente celular e preservação do colagénio. A sua utilização clínica não tem sido porém completamente satisfatória, sobretudo devido à formação de aneurismas a médio e longo termo, não obstante o facto de lhe ter adicionado uma malha externa de Dacron, para reforço da sua parede.

Heteroenxertos - Dois tipos de enxerto provenientes de animais foram concebidos e introduzidos na prática clínica. Em 1966, Rosenberg(16) desenvolveu um enxerto proveniente de artérias de boi, tomadas acelulares por tratamento químico igualmente com gluteraldeido, preservando a sua estrutura colagénica.