A experiência acumulada e a qualidade dos resultados vieram a legitimar a sua utilização com garantia e segurança até à actualidade, constituindo-se como o material mais utilizado na substituição das artérias.

A quarta e última era inicia-se em 1972, com Soyer (20) e a introdução de próteses microporosas de PTFE, concebidas como alternativa para a substituição de artérias de médio e pequeno calibre e que tem vigorado, com um grau de utilização satisfatória, até ao presente momento.

Mais recentemente, a introdução de uma prótese de poliuretano tem sido objecto de uma utilização clínica experimental que não permite ainda formular qualquer opinião consistente sobre a sua validade.

Autoenxertos venosos, próteses de Dacron e PTFE constituem-se como os grandes substitutos arteriais da actualidade. Todavia, a existência ou ocorrência de frequentes problemas de disponibilidade, de compatibilidade de diâmetros ou de comportamento biológico inadequado limitam ou mantém um razoável grau de insatisfação, o que justifica os esforços postos na procura de novos substitutos arteriais.

O COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DAS PRÓTESES ARTERIAIS - LIMITAÇÕES E INSUFICIÊNCIAS

Dois problemas considerados de grande projecção caracterizam o estado actual do comportamento biológico das próteses arteriais e que merecem uma análise em pormenor. São eles a questão da endotelização das próteses e a perda da "compliance" ou elasticidade do enxerto. Menos importantes mas dignos de referância são ainda dois outros aspectos, felizmente menos comuns, que são a degradação do tecido protésico e a intolerância biológica, expressa pela formação de seromas periprotésicos.

Contrariamente ao que sucede em algumas espécies animais, como o porco, carneiro ou macaco, o fenômeno da endotelização das próteses nunca foi descrito no homem. Apenas nas extremidades, ou seja nas zonas de junção prótese-artéria têm sido identificados segmentos de endotélio, provenientes do endotélio arterial adjacente. A endotelização do corpo da prótese nunca ocorre no homem, à semelhança do que aliás ocorre com o cão. Por isso, este animal constitui o modelo experimental ideal para se estudar o comportamento biológico das próteses vasculares(21).

A porosidade das próteses permite a organização da fibrina que se deposita no lume protésico, originando a formação de um pseudo-endotélio, que mais não é do que fibrina organizada (Fig. 3). A facilidade de formação deste pseudo-endotélio é uma função directa de grau de porosidade da prótese, o qual se encontra limitado pela tendência para a hemorragia e pela resistência do próprio tecido protésico.

A incapacidade de formação do endotélio tem importantes repercussões sobre a trombogenicidade da superfície interior da prótese, bem como sobre a sua resistência à infecção.

Fig. 3 - Prótese porosa de Dracon, incorporação fibrosa na superfície exterior e organização da fibrina depositada no interior da prótese, feita por fibroblastos migrados do exterior através dos poros do tecido protésico.

O papel desempenhado pelo endotélio na manutenção da homeostase da coagulação e da regulação numeral da interface sangue-parede arterial falha completamente nas próteses arteriais; a ausência de pseudo-endotélio nas próteses pouco porosas torna-as por outro lado vulneráveis à colonização bacteriana e ao desenvolvimento de infecções.

Várias soluções foram imaginadas para obviar ou minimizar estas limitações. Com o intuito de aumentar a porosidade, reduzindo os riscos de hemorragia, foram introduzidas próteses recobertas por substâncias biodegradáveis, tornando-as temporariamente impermeáveis, com a adição de colagénio, gelatina ou albumina [Vollmar 1975(22), Guidoin 1984(23), Q. Baldrich 1986(24), Rumiseck 1986(25)], que tem tido na actualidade grande utilização.

Por outro lado, diversos autores têm tentado realizar sementeiras com células endoteliais [Herring 1978(26), Graham 1980(27)] ou mesoteliais [Clarke 1984(28)] ou ainda impregnar as próteses com heparina [Esquivel 1983(29)] ou factores de crescimento endotelial [Guidoin 1984(30)], tendentes a torná-las menos trombogénias. No seu todo, constituíram experiências que não foram, geralmente, bem sucedidas.