Finalmente a impregnação com antibióticos [Moore 1981(31)] tem como objectivo tomar as próteses mais resistentes à infecção, principalmente durante a operação e no período imediato que se segue à sua implantação, não tendo qualquer efeito, como é óbvio, na prevenção das infecções tardias.

A perda da "compliance" das próteses após a implantação é um fenômeno aparentemente inultrapassável. Ele encontra-se intimamente ligado à incorporação fibrosa de que a prótese é objecto nos meses a seguir à sua implantação, tomando-a rígida e destituída de pulsatilidade. Este facto repercute-se significativamente no regime circulatório, que se toma turbulento e anárquico. Ocorre, por virtude deste fenômeno, um aumento da deposição de fibrina intraluminal, por perda de capacidade do "self-cleaning" da íntima que o regime pulsátil facilita, razão pela qual as próteses de pequeno diâmetro se ocluem facilmente.

A rigidez da prótese origina ainda fenômenos de stress nas zonas de junção com a parede arterial elástica ("compliance mismateh"), causando alterações e desenvolvimento de forças hemodinâmicas que estão na génese da formação de uma proliferação miointimal (fibroplasia anastomótica) ou do aparecimento de falsos aneurismas anastomósicos (Quadro I).

QUADRO l

Todas as próteses sofrem, por outro lado, em maior ou menor grau, uma dilatação difusa, progressiva, que na opinião de alguns autores pode estar envolvida na formação de falsos aneurismas anastomóticos e que, em graus extremos, raros felizmente, pode levar à formação de verdadeiros aneurismas ou roturas do tecido protésico(32).

Finalmente têm sido descritas circunstâncias, também pouco comuns, de intolerância biológica, traduzidas pela acumulação de um exsudado periprotésico, que não encontram outra solução que não seja a remoção integral da própria prótese(33).

ESTADO ACTUAL DA SUBSTITUIÇÃO ARTERIAL PROTÉSICA

A cirurgia arterial reconstrutiva conheceu uma época de esplendor na sequência do advento das próteses arteriais, que vieram permitir minimizar os efeitos catastróficos das doenças arteriais degenerativas, inflamatórias ou traumáticas. Um número incontável de vidas ou membros puderam e continuam a ser salvos mercê da eficácia e atributos das próteses arteriais. Constituem-se na actualidade como os substitutos ideais das artérias de grande e médio calibra, onde cumprem satisfatoriamente os objectivos a que são destinadas, mas o seu desempenho na substituição de artérias de pequeno diâmetro é universalmente considerado insatisfatório.

Não obstante a elevada receptividade que a substituição protésica tem nos dias de hoje, toma-se importante salientar que a presença de uma prótese arterial funcionante no organismo comporta um determinado número de riscos que vão desde o momento da sua implantação até ao falecimento do doente ou à sua remoção, e que têm uma incidência progressiva, acrescido do facto de alguns deles implicarem riscos vitais.

Tal é o caso das oclusões, infecções e desenvolvimento de falsos aneurismas anastomóticos. A sua real incidência é desconhecida, pois depende de muitas variáveis entre as quais sobressai a duração da implantação, a localização anatômica da prótese, a expressão clínica, o método de detecção ou diagnóstico e as complicações eventuais de que se possam acompanhar.

Um estudo recente da autoria de Van den Akker e clos.(34) dedicado ao seguimento de 747 doentes submetidos a implantação protésica aorto-ilio-femoral no decurso de 22 anos assinala que aproximadamente 20% de todos os indivíduos que faleceram foram vítimas de uma complicação directa ou indirectamente atribuível à prótese ou à operação (Quadro II).

Conforme acentuámos, algumas das complicações resultam de um comportamento biológico inedequado, que não tem sido possível modificar ao longo dos anos, nomeadamente a incapacidade de gerar uma superfície interior endotelizada e a perda do carácter pulsátil do regime sanguíneo, devido à rigidez do enxerto.

Analisando em profundidade estes aspectos, podemos concluir que a substituição protésica está de acordo com uma concepção da artéria que pertence ao passado, ou seja quando ela se considerava apenas como um tubo passivo destinado unicamente à passagem do sangue.